Posttraumatiskt stress-syndrom

av Hans Peter Söndergaard. Leg läk, leg psykoterapeut. Institutet för Psykosocial Medicin samt CTD, Centrum för tortyr-och traumaskadade.

Extrema psykiska traumaupplevelser är en specifik typ av stress. Efter pÃ¥frestningar av denna karaktär kan ett antal olika psykiska och psykosomatiska sjukdomstillstÃ¥nd uppstÃ¥. Vanligt förekommande psykiska sjukdomstillstÃ¥nd sÃ¥som Ã¥ngest och depression ökar i frekvens efter dylika händelser; men därutöver finns ett antal speciella reaktionsformer som är vanliga och typiska. I WHOs diagnoslista finns nu post-traumatiskt stressyndrom (PTSD) upptaget, och i det forskningsrelaterade diagnossystemet DSM finns för närvarande bland annat akut stress-syndrom och PTSD som är den vanligaste formen. Även sÃ¥kallad dissociativa störningar kan  uppstÃ¥ efter extrema psykiska pÃ¥frestningar.
 
PTSD har först definierats 1980, men sedan länge finns det i psykiatrisk litteratur beskrivningar av reaktionerna på extremt psykiskt trauma, bland annat av Kardiner som inför andra världskriget fick i uppdrag av USAs regering att utreda psykiska skadeverkningar av det kommande kriget.

PTSD-begreppet är fortfarande ifrågasatt inom psykiatrin trots att kunskaperna är massiva och ständigt ökande. Av denna anledning finns det fortfarande risk att fall av PTSD förblir odiagnostiserade och därmed obehandlade, trots att det är lätt att ställa diagnosen ifall man känner till den.

Kriterier
Diagnosen PTSD omfattar ett antal kriterier som skall vara uppfyllda för att sätta diagnosen. Det första kriteriet - A-kriteriet- är att individen har upplevt en eller flera händelser som karakteriseras av död eller hot om död, allvarlig skada, våldtäkt, eller sexuella övergrepp mot barn. Vanliga svåra upplevelser såsom att förlora arbete, skilsmässa etc räknas inte som extremt trauma och leder inte till PTSD.

Vidare krävs att individen har upplevt starka affekter av följande slag: fruktan, hjälplöshet eller skräck i samband med händelsen.

Återupplevande - B-kriteriet för PTSD - är minst en av följande:
- Påträngande plågsamma minnesbilder av händelsen.
- "Flashbacks"; att individen upplever det som om, eller handlar som om, händelsen upprepas i vaket tillstånd
- Mardrömmar om händelsen
- Starka emotionella eller kroppsliga reaktioner vid stimuli som påminner om händelsen; så kallade "triggers".

C-kriteriet kan beskrivas som personlighetsförändringar sekundärt till traumaupplevelserna. Det omfattar bland annat undvikande av aktiviteter, platser, personer eller tankar som är förknippade med händelsen, eller känslomässig stumhet, förlust av intresse, eller upplevelse av ett avstånd till andra.

D-kriteriet
I detta ingår fem olika symptom som beror på "arousal", att kroppens varningssystem, det sympatiska nervsystemet, är ständigt överaktivt. Detta leder till sömnstörningar, irritabilitet eller vredesutbrott, koncentrationssvårigheter, ökad uppmärksamhet, eller benägenhet att hoppa till vid oväntade ljud.
För att ställa diagnosen krävs dessutom att symptomen har bestått under minst en månad, och att individen lider eller fungerar sämre på grund av besvären.

Förekomst
PTSD förekommer framförallt hos flyktingar och människor som har varit utsatta för eller bevittnat våldsbrott, krig eller katastrofer. I Sverige räknar man med att ung. 0,3 % av den svenska befolkningen har PTSD; bland vissa flyktinggrupper är 20-30% drabbade. Detta innebär att det förmodligen finns minst 100.000 fall i Sverige, av vilka flertalet sannolikt varken har fått diagnos eller behandling.

Vad är det för fel på PTSD-patienten?
Individen som lider av PTSD har en del gemensamt med andra grupper som lider av stress-relaterade sjukdomar, nämligen att förmågan att höja stresshormonet cortisol vid påfrestningar är nedsatt; och att kronisk trötthet och psykosomatiska besvär är mer vanliga.

Det som å andra sidan skiljer PTSD från övriga stress-relaterade tillstånd är den karakteristiska förekomsten av plågsamma minnesbilder och de sekundära personlighetsförändringarna, såsom benägenhet till undandragande, förändringar av känslor samt överaktiviteten av det sympatiska nervsystemet.

En del av hjärnan som har betydelse för minnets normala funktion, hippocampus, är påverkat så länge sjukdomen består, och det är svårt att lära sig nya saker på grund av att koncentrationsförmågan är påverkad.

Vidare är höger hjärnhalva överaktiv, och tinninglobernas aktivitet är ökad, medan pannlobernas aktivitet är minskad.

Prognos
Vid obehandlat PTSD är sannolikheten stor för att tillståndet består under en längre tid, minst några år. Under gynnsamma förhållanden kan man dock räkna med en tendens till spontan läkning. Även om det är dåligt utrett, är det uppenbart att en låg stressnivå och trygga levnadsvillkor är positiva för spontanläkningen, och att andra negativa moment i tillvaron motverkar läkningen. Studier av överlevande från koncentrationsläger och krigsveteraner visar dock att ett antal individer har bestående symptom, eller att symptomen kan återkomma i samband med åldrande eller andra situationer som minskar individens upplevelse av autonomi.

Co-morbiditet
Begreppet co-morbiditet innebär samtidigt förekommande diagnoser. Detta är vanligt förekommande vid PTSD, och depression, ångeststörningar och beroendesjukdomar är överrepresenterade.

SÃ¥rbarhet
Ungefär en tredjedel av befolkningen har ökad risk att utveckla PTSD, men å andra sidan kan nästan alla utveckla tillståndet efter tillräckligt svåra traumatiska upplevelser.

Andra generationen
I befolkningsgrupper där PTSD är vanligt har man uppmärksammat en ökad förekomst av problem hos barnen. Detta är naturligt med tanke på att det kan innebära stora påfrestningar för barn och ungdomar att en förälder har PTSD. Det är därför av central betydelse att vid PTSD även uppmärksamma de anhörigas situation.

Behandling
Den främste behandlingen av PTSD är psykologiska behandlingsmetoder. Många olika skolbildningar finns, och även kontroverser mellan olika skolor. Det man är överens om är att individen måste få stöd och hjälp, men att det inte är tillräckligt. En psykologisk bearbetning av händelsen/erna anses nödvändig.

Begreppet "exposure" är centralt i behandlingen. Det innebär att man till exempel genom samtal, men också med mer specifika insatser, går igenom händelserna, kanske många gånger. Målet är att individen skall påverkas allt mindre av de plågsamma inträngande minnesbilderna. Det är också viktigt att komma åt den personliga innebörden av händelsen; det är vanligt att individen upplever irrationell skuld eller självförakt. Detta ingår ofta i en ond cirkel som underhåller sjukdomen.

"Exposure" är inte aktuellt innan man har skapat en förtroendefull kontakt och åtgärdat akuta problem.

Medicinering är ofta nödvändig, men endast i undantagsfall tillräcklig. Mediciner kan till exempel användas för att behandla samtidigt förekommande depression, eller för att minska "arousal" eller överretlighet i nervsystemet. Men det finns inget specifikt läkemedel för PTSD!

Prevention
Att förebygga extremt traumatiska händelser är en politisk uppgift av stor betydelse. Om individer har utsatts för extremt trauma men ännu inte utvecklat PTSD är de som i anslutning till händelsen har reagerat med så kallad peritraumatisk dissociation en viktig målgrupp, eftersom de med större sannolikhet får PTSD senare. Dissociation innebär starka upplevelser av overklighet, identitetsförlust eller förvirringstillstånd angående person, tid och plats.

I många situationer tillämpar man i dag "critical incident debriefing". Debriefing innebär att man efter händelsen går igenom det inträffade i grupp. Effekten har i några sammanställningar av utförda studier bedömts som tveksam. Det finns alltså en kunskapsbrist när det gäller vad som kan hindra utveckling av PTSD. Det är dock avgörande viktigt att tillskapa resurser för behandling i situationer där man kan förutse att ett stort antal individer löper risk att utveckla PTSD.

Litteratur för specialintresserat yrkesfolk:
Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies.Edna B.Foa (Editor),Terence M.Keane (Editor),Matthew J. Friedman (Editor). 388 pages 1st edition (August 15, 2000) Guilford Press; ISBN:1572305843

Se även www.istss.org, där en mångfald länkar finns angående informationer till patienter och anhöriga.