Utmattningsdepression

Marie Åsberg, Åke Nygren, Gunnar Rylander, Ingrid Rydmark

Sedan 1997 har antalet långtidssjukskrivningar i Sverige stigit dramatiskt och är nu (år 2000) större än någonsin tidigare. Ökningen har medfört att statens kostnader för sjukpenning har stigit i motsvarande mån (från 18 miljarder 1998 till projekterade 32 miljarder 2000), och flera statliga utredningar arbetar på att kartlägga och lösa de problem detta förorsakar.

De data som finns tillgängliga om långtidssjukskrivningarna i Sverige talar för att det är de psykiska sjukdomarna, framför allt depression men också andra typer av psykiska stressreaktioner, som har ökat. Samtidigt har en parallell ökning skett av svenskarnas upplevelse av stress i arbetslivet, och de ökade sjukskrivningarna har ofta satts i samband med ökad arbetsstress. Massmedia har intresserat sig livligt för dessa frågor, och antalet artiklar i pressen (enligt Affärsdatas databas) har tiofaldigats från 1997 till 2000. Begreppet “utbrändhet” har blivit populärt, och uppenbarligen är det ett uttryck som många människor känner igen sig i.
 

Vid Karolinska institutets sektion för personskadeprevention som är belägen på Kgl. Myntet i Stockholm utreds långtidssjukskrivna med utmattningsdepression

“Utbrändhet” är ett uttryck som myntats i en amerikansk psykologisk forskningstradition, och som ursprungligen användes om dem som arbetar i  människovårdande yrken (sjukvård, undervisning, socialtjänst). Christina Maslach och hennes efterföljare i USA har reducerat en vildvuxen symtomflora till tre dimensioner av “utbrändhet”, nämligen emotionell utmattning, minskat engagemang i andra människor, och upplevelse av minskad effektivitet i arbetet. Det finns emellertid en annan, mer biologiskt orienterad forskningstradition i Sverige som utgår från stressbegreppet, och där forskare som Lennart Levi och Marianne Frankenhaueser och deras elever har intresserat sig bl a för arbetsrelaterad stress. Negativ stress kan ge konsekvenser i form av sjukdom, som långvariga smärttillstånd och hjärtsjukdom, t ex infarkt, men även utmattning och i svåra fall depression kan förorsakas av stressen. Ofta förekommer kroppsliga och psykiska besvär tillsammans, och det är väl känt att t ex en depression hos den som drabbats av en hjärtinfarkt försämrar chansen att bli återställd från hjärtsjukdomen. Sannolikt är uttrycket “utmattningsdepression” i de flesta fall en bättre term än ordet “utbrändhet”, som ju antyder att tillståndet skulle vara en sorts obotligt slutstadium, vilket inte alls är fallet.

Riksförsäkringsverkets databas över sjukskrivna ger ingen uppgift om diagnoser. Sådana uppgifter har däremot de stora försäkringsbolagen, AMF och SPP, och ur deras databaser framgår att det framför allt är tjänstemän (speciellt mellanchefer), och kommun- och landstingsanställda, som drabbats av en ökad sjuklighet. Den totala ökningen i långtidssjukskrivning är mest uttalad hos de kommun- och landstingsanställda, och det är framför allt den psykiska sjukligheten som ökar, med den snabbaste ökningstakten hos kvinnorna. Detta står i kontrast till förhållandena inom LO-kollektivet, där man inte ser motsvarande ökning i psykisk sjuklighet.

Depression och besläktade tillstånd är nu (2000) den vanligaste orsaken till långvarig sjukskrivning hos tjänstemännen. Bland dem som varit sjukskrivna i tre månader förblir en tredjedel sjukskrivna också när ett år har gått, en tendens som är mest uttalad hos anställda i landsting och kommun. Även om databaserna inte ger några uppgifter om orsakerna till ökningen i sjukskrivning, kan det finnas anledning att sätta den i relation till den starka resursminskning inom kommun och landsting som skett under 1990-talet.

Arbetsrelaterad stress förefaller öka i hela västvärlden, men det svenska sjukskrivningsmönstret tycks ändå vara unikt, såtillvida som sjukskrivningstalen legat relativt stabilt under en följd av år och därefter brant ökat, med ett skarpt trendbrott 1997. I Nederländerna, som sannolikt är mer representativt för Västeuropa i övrigt, ser man en successiv ökning av den arbetsrelaterade psykiska sjukligheten redan från 1970-talet.

En undersökning av 150 konsekutiva långtidssjukskrivna SPP-försäkrade personer (väsentligen tjänstemän på mellanchefsnivå) visar att sjukintygets diagnos “depression “ vanligen är korrekt, eftersom merparten av patienterna fyller strikta diagnoskriterier på detta tillstånd. Merparten av de sjukskrivna är i åldrarna 40-59 år, med en viss övervikt av kvinnor. Majoriteten av patienterna hade utöver sina depressiva symtom också besvär av smärtor och värk. 86% av de tillfrågade uppgav att deras besvär var relaterade till arbetet, främst upprepade omorganisationer och ökad arbetsbelastning. I 50% av fallen kunde en djupgående psykiatrisk intervju inte identifiera någon annan utlösande faktor, medan arbetsproblemen hos 36% komplicerades av relationsproblem, sorgreaktioner och liknande. Personlighetsstörningar var ovanliga, men påfallande många patienter hade självmordstankar, och 13% hade någon gång i livet gjort ett självmordsförsök, oftast i ungdomen men i enstaka fall under den pågående sjukdomsperioden.

Det finns ingen vetenskapligt utprövad behandling för depressioner som framkallats av arbetsrelaterad stress. De kliniska erfarenheter som olika behandlare har redovisat talar för att utmattningsdepressionen ofta blir långvarig. Även om det inte finns några säkra belägg för att att antidepressiva läkemedel hjälper, kan det finnas anledning att pröva i de fall där depressionssymtomen är uttalade.

För närvarande pågår i Stockholm ett storskaligt systematiskt försök att ta fram och pröva behandlings- och rehabiliteringsmetoder för patienter med utmattningsdepression. I denna undersökning, som utgår från Sektionen för personskadeprevention vid Karolinska Institutets institution för klinisk neurovetenskap, arbetar man med två typer av gruppterapi, en psykodynamiskt orienterad och en kognitivt orienterad. Den psykodynamiska gruppterapin ger deltagarna en möjlighet att i samspel med andra undersöka sina egna relationsmönster, och genom att bättre förstå sig själva också kunna bättre hantera sin situation. Den kognitiva gruppterapin är mer inriktad på att lära gruppdeltagarna att identifiera egna tankemönster som kan bidra till att man driver sig själv hårdare än man orkar, och på att lära ut tekniker för att kontrollera detta. I båda terapiformerna innebär gruppen en möjlighet att få stöd och hjälp av andra människor som hamnat i samma situation som man själv. Dessa båda terapiformer kommer att jämföras med en kontrollbetingelse i en randomiserad kontrollerad prövning.